SOLK, niks aan de hand of toch te verklaren?

Jan Verhoeven, psycholoog en fysio-manueel therapeut, Conditie – advies bij ziekteverzuim.

Inleiding
Mensen kunnen ziek zijn zonder dat zij klachten ervaren. Om die reden is het zinvol preventief onderzoek te doen om aandoeningen zoals hypertensie, diabetes mellitus type 2, maar ook verschillende kwaadaardige tumoren, aan het licht te brengen. Nog vaker komt het voor dat mensen een ziektegevoel hebben, maar dat er geen sprake is van een ziekte of aandoening. Er bestaat geen eenduidig verband tussen lichamelijke afwijkingen en klachten. Onderzoek wijst er consistent op dat bij lichamelijke symptomen, de medisch verklaarde/onverklaarde dichotomie moeilijk is te ontrafelen.¹ Patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten vestigen hun hoop op ontwikkelingen in de gezondheidszorg, waardoor hun klachten (in de toekomst) wellicht wel te verklaren en beter te behandelen zijn. Echter, er is eerder sprake van een paradoxale ontwikkeling. De laatste decennia hebben geavanceerde onderzoekstechnieken en een breder scala aan behandelmethoden veel problemen aangewakkerd. Medicalisering versterkt een ziektegevoel waarbij klachten van vermoeidheid, uitgebreide pijnklachten en lusteloosheid elkaar kunnen versterken. In samenhang met deze lichamelijke klachten worden ook steeds vaker cognitieve stoornissen als de reden van beperking in activiteiten genoemd. Betrokkene voelt zich ziek, maar is dat niet. Een medische behandeling lost dan ook niets op. Vanuit biomedisch perspectief kunnen de klachten niet worden verklaard en betrokkene voelt zich niet begrepen en niet erkend. Er zijn aanwijzingen dat 33 tot 84% van veel voorkomende somatische symptomen, waarmee mensen zich presenteren in de eerstelijns gezondheidszorg, medisch onverklaard zijn.² Dit betreft een groep patiënten die (toenemend) veel zorg consumeert.^2,3 Ook kenmerkt deze groep zich door langduriger verzuimgedrag.⁴ De Multidisciplinaire Richtlijn Somatische Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatische Stoornissen (SOLK), die in 2010 is verschenen, heeft tot doel hulpverleners houvast te bieden bij de begeleiding van mensen met onverklaarde klachten. In dit artikel wordt ingegaan op een aantal dilemma’s in relatie tot onverklaarde klachten.⁵

Is SOLK een werkbare term?
Het aantal benamingendat voor eenzelfde medisch vraagstuk wordt gebruikt is vaak onevenredig met de mate dat men grip heeft op het probleemgebied. Bij een inventarisatie in 2007 kwamen Dieren et al. tot 50 verschillende termen waarmee op dat moment de somatisch onverklaarde symptomen konden worden aangeduid.⁶ Om aan die verwarring een einde te maken introduceerden Dieren et al. een 51ste benaming. De term SOLK werd daarbij nog niet genoemd.

Definitie SOLK
Lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.⁵
In de praktijk presenteert SOLK zich onder meer in de vorm van rugpijn, vermoeidheid, duizeligheid, buikpijn en oorsuizingen. De conclusie dat de lichamelijke symptomen onvoldoende kunnen worden verklaard op basis van een somatische afwijking kan duiden op een kenmerk van het probleem, maar evenzeer op de beperkingen van de medische wetenschap. Voor patiënten zal de diagnose SOLK op verjaardagen en partijen niet op (h)erkenning hoeven rekenen. Ook een patiëntenvereniging ligt niet in het vooruitzicht. De term SOLK verwijst tenslotte naar iets wat het probleem niet verklaart. De vaststelling dat er sprake is van SOLK vormt vooral een startpunt voor nadere analyse.

Onverklaarde lichamelijke ongemakken zoals pijn of vermoeidheid komen in geïndustrialiseerde (stressvolle) samenlevingen niet vaker voor dan in primitieve culturen.⁷ Voor de meeste mensen vormen deze klachten een vanzelfsprekend onderdeel van hun leven, zij zoeken daar geen hulp voor en functioneren ondanks deze ongemakken normaal. Het wordt pas een serieus probleem wanneer mensen met SOLK zich richten tot een arts of therapeut. We spreken in dat geval van somatisatie.

Definitie Somatisatie
De neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijvenaan een lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatischepathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart.⁸

Meestal is er wel een (alternatieve) verklaring voor deze lichamelijke klachten. Mentale stress, angst, depressiviteit en een scala aan lichamelijke klachten gaan tenslotte hand in hand. De arts heeft dikwijls aanwijzingen dat psychosociale factoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en het blijven bestaan van somatoforme verschijnselen. Gebleken is dat vervolgens de overeenstemming tussen de verklaring van somatoforme verschijnselen door de arts en de patiënt vaak laag is.² De duiding van de voor de arts vage klachten wordt door de patiënt beleefd als een vage diagnose. Het gebruik van diagnostische etiketten die niet aansluiten op de belevingswereld van de patiënt heeft ingrijpende gevolgen. Somatisatie leidt niet alleen tot een groter gebruik van voorzieningen in de gezondheidszorg maar ook de beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren liggen bij somatisatieop een vergelijkbaar of hoger niveau als bij verschillende (specifieke) chronische medische aandoeningen.⁹ In dat kader is het aantrekkelijk om in relatie tot SOLK een diagnostische term te gebruiken waarmee kan worden aangegeven wat het wel is. Een term die daarvoor gebruik kan worden is functionele somatische syndromen.

Definitie Functionele somatische syndromen
Een inspanningsintolerantie en pijnovergevoeligheid die samenhangt met een tekortschieten van de allostatische functies van het stresssysteem, waardoor aanpassings- en herstelmechanismen verstoord zijn geraakt en het immuunsysteem uit balans is.¹⁰
Deze positief gedefinieerde benaming heeft als voordeel dat daarmee wordt erkend dat er sprake is van een gestoord functioneren, zonder dat er sprake is van een structurele afwijking.

Is SOLK een te objectiveren aandoening?
Als onderzoek van lichamelijke klachten door de arts geen lichamelijke afwijkingen oplevert krijgt de patiënt nogal eens te horen dat er ‘niets’ is gevonden. Een uitspraak, bedoeld als geruststelling, met veelal een averechts effect. Gebleken is dat wanneer de boodschap zich beperkt tot geruststelling, daarmee de zorgconsumptie van de patiënt juist sterker kan worden.¹¹ In het verlengde daarvan ligt de vraag of SOLK te objectiveren is. Het objectiveren van deze somatische symptomen wordt vaak gelijk gesteld met de mate waarin deze symptomen meetbaar of zichtbaar zijn, bijvoorbeeld met bloedonderzoek of beeldvormende technieken. Aan psychische stoornissen wordt die eist niet gesteld en de DSM-IV is juist ontwikkeld om op basis van consensus een diagnose te stellen. Alleen door het clusteren van psychische en somatische symptomen is het mogelijk de diagnose depressie te stellen. Ook een verzameling van verschillende lichamelijk onvoldoende verklaarde somatische klachten kan zo bij SOLK tot een objectiveerbare diagnose leiden. Objectiviteit heeft daarbij betrekking op de betrouwbaarheid van de vaststelling. Door afspraken te maken over gemeenschappelijke diagnostische categorieën wordt voorkomen dat pseudopathologische diagnoses,die hun eigen leven gaan leiden, een invaliderend effect hebben. Zo vormde de diagnose ‘aspecifieke lage rugklachten’ een belangrijke stimulans tot een activerend beleid, waarbij functioneren ondanks de pijn als therapeuticum wordt beschouwd.

Waardoor kan SOLK wel worden verklaard?
Bij mensen met SOLK is er regelmatig sprake van een psychische stoornis. Er is vastgesteld dat er een lineair verband bestaat tussen het aantal lichamelijke klachten en depressie en angst.¹² Hoe meer lichamelijke klachten de patiënt meldt des te groter de kans op een psychische stoornis. Vanzelfsprekend denkt de patiënt met somatische klachten in eerste instantie aan een lichamelijke oorzaak, maar het is de verantwoordelijkheid van de arts daar genuanceerder mee om te gaan.
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat een deel van het stresssysteem van de mens, dat wordt aangeduid met de term ‘HPA-as’, bij SOLK een belangrijke rol speelt.¹³ HPA is de afkorting van ‘hypothalamic-pituitary-adrenal’, de Engelse benaming voor ‘hypothalamus-hypofyse-bijnier’. Om lichamelijk op een normaal niveau te functioneren zorgt het stresssysteem ervoor dat het lichaam geactiveerd blijft. Stressoren leiden tot een extra activering van het stresssysteem, wat het lichaam in staat stelt om problemen het hoofd te bieden. Dat chronische stress een belangrijke rol speelt bij aandoeningen van lichaam en geest en zich kan uiten in SOLK is boven elke twijfel verheven. Het stresssysteem van de mens is namelijk vooral goed toegerust om adequaat te reageren op acute stress. Er wordt actie gevraagd, probleemoplossend gedrag volgt en het lichaam zorgt ervoor dat door een ‘negatieve terugkoppeling’ de stressrespons stopt en het stresssysteem weer op het normale niveau gaanfunctioneren. Uit onderzoek is bekend dat langdurige stress ertoe leidt dat de negatieve terugkoppeling ofwel de afremming van het stresssysteem te sterk gaat werken.¹⁴ Zo kan bij chronische stress overactiviteit van het stresssysteem overgaan in onderactiviteit. Een aanhoudende lage activiteit gaat klinisch gepaard met pijnklachten door een hogere pijngevoeligheid en met vermoeidheid.¹⁵ Dit resulteert in een afnemend activiteitenniveau, waarbij een nieuwe balans ontstaat tussen enerzijds een lagere belastbaarheid en anderzijds een lager niveau van functioneren. Een normaal niveau van functioneren kost dan al moeite omdat de belastbaarheid is afgenomen.
In onderzoek vond men bewijzen dat er bij fibromyalgie en chronische vermoeidheid sprake is van een hypofunctie van de HPA-as.¹⁶ Glass et al. hebben aangetoond dat in een gezonde populatie, bij mensen met een hypofunctie van de HPA-as, gereguleerde lichamelijke activiteit kan voorkomen dat SOLK tot expressie komt.¹⁷ Fysieke bezigheden vormen, vooral bij deze risicogroep, dan ook een cruciale beschermende factor tegen het ontwikkelen van pijnklachten en vermoeidheid. In dat licht is het logisch dat vrouwen die zittend werk doen een verhoogd risico hebben op arbeidsverzuim vanwege fibromyalgie.¹⁸

SOLK, sterk verbonden met het begrip somatisatie, wordt niet altijd verklaard door een psychische stoornis. Met name ook gedragsmatige factoren geven aanleiding tot somatisch onverklaarde lichamelijke klachten. Door een stijgende welvaart in rijke geïndustrialiseerde landen nemen lichamelijke inactiviteit, daaraan verbonden chronische aandoeningen en ook het aantal mensen met SOLK epidemische vormen aan.¹⁹ In het verleden lokte fysiek belastend werk vaker specifieke (overbelastings-) klachten uit. Nu het meeste werk vervangen is door mentaal belastend werk, waarbij betrokkenevaak lichamelijk inactief is, zijn arbeidsgerelateerde aandoeningen vaker te duiden als SOLK. De RSI-epidemie, die even snel verdween als opkwam, heeft duidelijk gemaakt dat inactiviteit in combinatie met een catastroferende aandacht door de media subjectieve klachten kan uitlokken en versterken. De disfunctionele gedachte dat vooral overbelasting de oorzaak en rust de beste oplossing was, leidde ten onrechte tot schadeclaims en langdurig disfunctioneren.
Er is consensus over het belang van voldoende bewegingsvrijheid voor dieren, met als hoogste ideaal dat dieren zelf op zoek gaan naar voedsel, waardoor ze fitter blijven. Opmerkelijk is dat we bij mensen eerder geneigd zijn om bij een slechtere conditie/belastbaarheid, het bevorderen van rust en inactiviteit als een begripvolle maatregel te beschouwen.Echter, rust als medicijn heeft ernstige bijwerkingen. Wanneer getrainde atleten (zonder klachten) zich onthouden van fysieke activiteit worden daarmee al na een week ‘tenderpoints’uitgelokt.²⁰ De diagnose fibromyalgie, een cluster van lichamelijke symptomen, wordt ook gekenmerkt door meerdere tenderpoints.Een ontoereikende pijndemping en een overactieve pijnfacilitatie, aangeduid als centrale sensitisatie, leidt er bij fibromyalgie toe dat stimuli met een lage intensiteit al pijnsensaties uitlokken.²¹ Het concept, met als kenmerk dat de pijn daarbij niet wordt veroorzaakt op de plaats waar je het voelt maar wel waarmee je het voelt (het pijnzinsysteem), is goed bruikbaar in de klinische benadering van dit cluster van SOLK. Dat betekent niet dat mensen met deze klachten ziek zijn, aangezien het vermogen om zelfstandig te functioneren aanwezig is.

Ook wanneer er sprake is van een specifieke lichamelijke aandoening, moet beoordeeld worden wat daarbij het aandeel is van SOLK in de klachtenbeleving. Een gebrekkige probleemanalyse kan er bijvoorbeeld toe leiden dat het beleid na een hartinfarct volledig op het verkeerde spoor zit. Zo liet onderzoek zien dat een post-infarctdepressie in 70% van de gevallen niet wordt onderkend, omdat zowel de patiënt als de arts de somatische symptomen van de depressie vaak als vanzelfsprekend associëren aan hartlijden.²² Een effectieve behandeling van de depressieve stoornis is hierbij van groot belang, aangezien bij mensen met depressieve klachten na een hartinfarct de prognose veel ongunstiger is.²³ Dat geldt evenzeer bij andere aandoeningen. Gebleken is dat angst een belangrijke determinant is van vermoeidheid bij vrouwen na onderzoek en behandeling van kwaadaardige borsttumoren, maar ook bij vrouwen met een goedaardige borsttumor.²⁴ Ook zijn bij een Whiplash Associated Disorder (WAD) de klachten deels als SOLK en deels als specifiek te duiden, waarbij de verhouding per persoon sterk verschilt.
Bij de verklaring en bij de aanpak van SOLK kan een onderscheid gemaakt worden in drie groepen risicofactoren: de predisponerende of voorbeschikkende factoren, de provocerende of luxerende factoren en de perpetuerende of in stand houdende factoren.⁵ Zo kan bijvoorbeeld de eerder genoemde hypofunctie van de HPA-as de kwetsbaarheidcomponent vormen, een hartinfarct of de behandeling van kanker kan SOLK uitlokken en inactiviteit in combinatie met negatieve affectiviteit kan SOLK onderhouden.

Wat is een helder beleid bij SOLK?
Het spectrum van SOLK is breed en de aanpak bij de verschillendevormen is dan ook heel divers. Een klachtengericht beleid bij de mensen met SOLK, met als belangrijkste doel het wegnemen van de subjectieve klachten, is doorgaanscontraproductief. Toch kan de behandelaar die deze illusie wekt dankbaar gebruik maken van een groep shoppende patiënten, wat de kosten voor behandeling opjaagt. Het beleidbij mensen met SOLK moet zich voornamelijk richten op het herwinnen van zelfstandigheid, wat betekent niet meer afhankelijkheid te zijn van klachten, medicijnen, behandelaars of van een uitkering. Herstel van functioneren is dan ook een voorwaarde voor herstel van klachten. De aanpak van ‘vage’ klachten moet in dat opzicht helder zijn. Cruciale onderdelen in de begeleiding van mensen met SOLK zijn de probleemanalyse, de probleemnuancering en de probleembehandeling.

Probleemanalyse
Gebaseerd op het biopsychosociale model worden bij de probleemanalyse fysieke, psychische en gedragsmatige factoren geïnventariseerd. De reden dat iemand zich ziek meldt, is meestal niet de reden dat iemand langdurig verzuimt.²⁵ In de praktijk kwam ik tegen dat na een acute Q-koorts een angststoornis het langdurig verzuim verklaarde, concentratiestoornissen en tinnitus na een whiplashtrauma in stand werden gehouden door negatieve affectiviteit, vermoeidheid na de behandeling van kanker mede het gevolg was van inactiviteit, enzovoort.

Probleemnuancering
De fase die volgt op de probleemanalyse is de probleemnuancering. Nuancering duidt er op dat het probleem van alle kanten wordt bekeken en dat de eerdere invalshoek wordt bijgesteld. Dit is de meest cruciale, maar ook de meest paradoxe fase van het proces. De behandelaar deelt met de patiënt zijn verduidelijking voor een probleem, dat in zichzelf als onvoldoende te verklaren wordt aangeduid. Waar regelmatig de negatieve attitude van de patiënt als de belangrijkste barrière wordt gezien, zijn de vaardigheden van de behandelaar het meest bepalend voor de uitkomst. Alleen nadat de fase van nuancering zorgvuldig is doorlopen en beleid met alle betrokken partijen is afgestemd kan het probleem worden behandeld. Ook in de verdere begeleiding blijft het uitdagen van disfunctionele gedachten van belang. Cognitieve gedragstherapie dient dan ook onderdeel te zijn van het standaard medisch handelen bij SOLK.⁵

Probleembehandeling
De probleembehandeling heeft tot doel blokkades op te heffen en de in stand houdende factoren te doorbreken. Een depressie of angststoornis kan een blokkade vormen voor het herstel van functioneren en dient gericht te worden behandeld. Gebleken is dat de gevolgen van neuroticisme worden onderschat en daarmee een belangrijk deel van de totale kosten van ziekteverzuim in Nederland vormt.²⁶ Veel mensen met SOLK blijven hangen in somatisch gerichte behandelingen omdat er geen aandacht is voor het opheffen van blokkades. Vervolgens moeten mensen met SOLK vooral zelf werken aan herstel. Het doorbreken van de in stand houdende factoren vergt bij mensen met SOLK (maar vaak bijvoorbeeld ook van hun partner) vooral een gedragsverandering, alle dagen van de week gedurende de hele dag. Een paar keer per week trainen schiet tekort. Met een activerend beleid kan worden aangegrepen op zowel de lichamelijke als de psychomentale functies. Dit is bijvoorbeeld mogelijk door middel van de normalisatie van het slaap-waakritme, gedragsmatige reactivering, tijdcontingente werkhervatting, uitdagen van mentale functies in een doelmatig context, enzovoort.
Booth et al. en Lees stellen vast dat in voorgaande honderdduizenden jaren de natuurlijke selectie bepaalde dat de mens nu nog steeds is toegerust om lichamelijke activiteit met kortdurend rusten af te wisselen. Zij concluderen dat een overvloed aan voedsel, een ‘zittend’ bestaan in combinatie met de afwezigheid van fysieke activiteit resulteren in ‘metabolic derangements’.¹⁹ Wellicht een ontwikkeling die onze gezondheid het meest bedreigt, bijdraagt aan de explosie van de kosten voor de gezondheidzorg en van arbeidsverzuim.

Wat betekent SOLK voor de mogelijkheden van functioneren?
Een stoornis zoals pijn of vermoeidheid leidt bij de ene persoon tot forse beperkingen in activiteiten maar bij de ander niet. Eveneens kan het onvermogen een activiteit uit te voeren leiden tot grote of juist verwaarloosbare problemen in de participatie. In relatie tot re-integratie en de claimbeoordeling wordt vaak betoogd dat niet de beperkingen bepalend zijn maar het benutten van mogelijkheden centraal moet staan. Het benutten van mogelijkheden wordt daarbij beschouwd als het functioneren binnen de marge van de actuele capaciteiten. Een paradigma wat aansluit op structurele beperkingen als gevolg van een ziekte of aandoening en tengevolge van overbelasting. Het benutten van mogelijkheden bij SOLK is grensverleggend en duidt op het proces van het streven naar een doel wat iemand kan bereiken. Bij doelen is er per definitie een discrepantie tussen de actuele en de gewenste staat. Het bereiken van een doel kost dan ook energie. Als het geen enkele moeite zou kosten om een doel te bereiken, is het zelfs onwaarschijnlijk dat we het als doel ervaren. Gebruik makend van de Functionele Mogelijkheden Lijst bij een specifieke aandoening kan, op basis van de actuele capaciteiten, bijvoorbeeld 15-30 minuten lopen als de bovengrens worden gezien. Diezelfde actuele capaciteiten kunnen in veel gevallen bij SOLK daarentegen als de ondergrens worden beschouwd. Wanneer bij de claimbeoordeling bij SOLK de actuele capaciteit als bovengrens wordt gehanteerd zal dat eraan bijdragen dat betrokkene wordt gefixeerd in zijn onvermogen. Naast het optimaliseren van de begeleiding van mensen met SOLK is het de uitdaging instrumenten te ontwikkelen die aansluiten op dit dilemma.

Literatuur

1. Escobar JI, Cook B, Chen CN, Gara MA, Alegría M, Interian A, Diaz E. Whether medically unexplained or not, three or more concurrent somatic symptoms predict psychopathology and service use in community populations. J Psychosom Res. 2010 Jul;69(1):1-8.
2. Schumacher S, Rief W, Brähler E, Martin A, Glaesmer H, Mewes R. Disagreement in Doctor’s and Patient’s Rating About Medically Unexplained Symptoms and Health Care Use. Int J Behav Med. 2011 Dec 21.
3. Al-Windi A. The influence of complaint symptoms on health care utilisation, medicine use, and sickness absence. A comparison between retrospective and prospective utilisation. J Psychosom Res. 2005 Sep;59(3):139-46.
4. Hoedeman R, Krol B, Blankenstein N, Koopmans PC, Groothoff JW. Severe MUPS in a sick-listed population: a cross-sectional study on prevalence, recognition, psychiatric co-morbidity and impairment.BMC Public Health. 2009 Dec 1;9:440.
5. Blankenstein AH, Bouman TK, van der Feltz-Cornelis CM, Fischer ER, van der Horst HE, Swinkels JA (red). Multidisciplinaire richtlijn: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoformestoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010.
6. Dieren Q van, Vingerhoets AJ. Medisch onverklaarde somatische symptomen zijn geen onverklaarde, onbegrepen of vage lichamelijke klachten. TijdschrPsychiatr. 2007;49(11):823-34.
7. Eriksen HR, Hellesnes B, Staff P, Ursin H. Are subjectivehealthcomplaints a result of modern civilization? Int J Behav Med. 2004;11(2):122-5.
8. Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry. 1988 Nov;145(11):1358-68. Review.
9. Harris AM, Orav EJ, Bates DW, Barsky AJ. Somatization increases disability independent of comorbidity. J Gen Intern Med. 2009 Feb;24(2):155-61.
10. Houdenhove B van. Op de grens tussen psyche en soam: termen, concepten en classificatie. In: Houdenhove B van (Red), Stress, het lijf, en het brein. Ziekten op de grens tussen psyche en soma. Leuven: LannooCampus 2008.
11. Dowrick CF, Ring A, Humphris GM, Salmon P. Normalisation of unexplained symptoms by general practitioners: a functional typology.Br J Gen Pract. 2004 Mar;54(500):165-70.
12. Haug TT, Mykletun A, Dahl AA. The association between anxiety, depression, and somatic symptoms in a large population: the HUNT-II study. PsychosomMed. 2004 Nov-Dec;66(6):845-51.
13. Eede F van den, Moorkens G, Houdenhove B van, Cosyns P, Claes SJ. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in chronic fatigue syndrome.Neuropsychobiology. 2007;55(2):112-20. Epub 2007 Jun 27. Review.
14. Gaab J, Hüster D, Peisen R, Engert V, Heitz V, Schad T, Schürmeyer TH, Ehlert U. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis reactivity in chronic fatigue syndrome and health under psychological, physiological, and pharmacological stimulation. PsychosomMed. 2002 Nov-Dec;64(6):951-62.
15. Miller GE, Chen E, Zhou ES. If it goes up, must it come down? Chronic stress and the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis in humans.Psychol Bull. 2007 Jan;133(1):25-45.
16. Riva R, Mork PJ, Westgaard RH, Rø M, Lundberg U. Fibromyalgia syndrome is associated with hypocortisolism.Int J Behav Med. 2010 Sep;17(3):223-33.
17. Glass JM, Lyden AK, Petzke F, Stein P, Whalen G, Ambrose K, Chrousos G, Clauw DJ. The effect of brief exercisecessation on pain, fatigue, and mood symptom development in healthy, fit individuals.JPsychosom Res. 2004 Oct;57(4):391-8.
18. Rivera J, Esteve-Vives J, Vallejo MA, Rejas J; Grupo ICAF. Factors associated with temporary work disability in patients with fibromyalgia.Rheumatol Int. 2011 Nov;31(11):1471-7.
19. Booth FW, Lees SJ. Fundamental questions about genes, inactivity, and chronic diseases.Physiol Genomics. 2007 Jan 17;28(2):146-57. Epub 2006 Oct 10. Review.
20. Zeller L, Abu-Shakra M, Weitzman D, Buskila D. The effect of exercise cessation on non-articular tenderness measures and quality of life in well-trained athletes.Isr Med Assoc J. 2011 Jan;13(1):44-7.
21. Nielsen LA, Henriksson KG. Pathophysiological mechanisms in chronic musculoskeletal pain (fibromyalgia): the role of central and peripheral sensitization and pain disinhibition.BestPract Res ClinRheumatol. 2007 Jun;21(3):465-80. Review.
22. Smolderen KG, Spertus JA, Reid KJ, Buchanan DM, Krumholz HM, Denollet J, Vaccarino V, Chan PS. The association of cognitive and somatic depressive symptoms with depression recognition and outcomes after myocardial infarction.CircCardiovascQual Outcomes. 2009 Jul;2(4):328-37.
23. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. PsychosomMed 2004;66:802–813.
24. Vries J de, Steeg AF van der, Roukema JA. Determinants of fatigue 6 and 12 months after surgery in women with early-stage breast cancer: a comparison with women with benign breastproblems.JPsychosom Res. 2009 Jun;66(6):495-502.
25. Dekkers-Sánchez PM, Wind H, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. A qualitative study of perpetuating factors for long term sick leave and promoting factors for return to work: chronic work disabled patients in their own words.JRehabil Med. 2010 Jun;42(6):544-52.
26. Cuijpers P, Smit F, Penninx BW, Graaf R de, ten Have M, Beekman AT. Economic costs of neuroticism: a population-based study.Arch Gen Psychiatry. 2010 Oct;67(10):1086-93.