Richtlijn Claimbeoordeling AOV

GAV-Richtlijn Medisch Advies Claimbeoordeling AOV

I Inleiding

Een richtlijn is een hulpmiddel voor het uitvoeren van professionele werkzaamheden op een overeengekomen niveau. Een richtlijn maakt het voor de professional mogelijk zijn werkzaamheden aan dat niveau aan te passen en geeft anderen de mogelijkheid om de kwaliteit van dat werk te toetsen. Richtlijnen zijn geen wetten. Ze geven globaal aan wat binnen de beroepsgroep als ‘state of the art’ mag gelden. Het is voor een professional altijd mogelijk om op goede gronden van een richtlijn af te wijken. Een transparante motivatie is daarbij echter wel essentieel.

Uitgangspunten voor deze richtlijn zijn:

  • De model polisvoorwaarden;
  • De omgang met medische gegevens is conform de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en de GAV beroepscode;
  • De richtlijn is primair bedoeld als kapstok voor het handelen van medisch adviseurs; de richtlijn is geschreven voor medisch adviseurs en is afgestemd op hun kennisniveau;
  • Deze richtlijn is voornamelijk gericht op procedureel te zetten stappen en niet op de medisch inhoudelijke kant van de beoordeling, dit om het handelen van de medisch adviseur te kunnen toetsen en om mediprudentie te ontwikkelen;
  • De richtlijn wordt zo bondig als mogelijk gehouden.

De richtlijn bevat geen informatie over:

  • Het handelen van andere bij de schadebehandeling betrokken partijen, zoals dossierbehandelaar of arbeidsdeskundige;
  • De positionering van de medisch adviseur;
  • Wet- en regelgeving.

Bij het lezen van de hieronder volgende richtlijn moet men zich bedenken dat veelal geen sprake zal zijn van één volledig advies, maar van meerdere (deel)adviezen. Na het geven van een advies kan de procedure nogmaals doorlopen worden.

II Vraagstelling

De medisch adviseur ontvangt het dossier van de dossierbehandelaar, met een korte situatieschets en een gerichte vraagstelling. Indien een gerichte vraagstelling ontbreekt, bepaalt de medisch adviseur, afhankelijk van de situatie, of deze alsnog verstrekt moet worden door de dossierbehandelaar. Naast deze vraagstelling kan de medisch adviseur zichzelf ook spontaan vragen stellen en daarover adviseren.

Voorbeeldvragen (niet limitatief) die aan de medisch adviseur gesteld kunnen worden:

  • Zijn er objectief medisch vast te stellen stoornissen in relatie tot ziekte of ongeval?
  • Zo ja, leiden deze tot beperkingen in het functioneren?
  • Zo ja, welke beperkingen en welke mogelijkheden zijn er?
  • Wat is het te verwachten beloop van de ziekte en de beperkingen?
  • Zijn er aanwijzingen voor het niet nakomen van de mededelingsplicht? Zo ja, welke?
  • Zijn er aanwijzingen voor inconsistentie tussen de claim en de geconstateerde stoornis in relatie tot ziekte?
  • Zijn er aanwijzingen voor psychosociale factoren die het herstelverloop negatief (kunnen) beïnvloeden?
  • Acht u de behandeling adequaat?
  • Hebt u behandelsuggesties?
  • Hebt u suggesties ten aanzien van werkhervatting en/of begeleiding, bij voorbeeld ten aanzien van het inzetten van interventies?
  • Hoe wilt u het beloop verder volgen?

III Onderzoek medisch adviseur

Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden:

  1. Screent de medisch adviseur de reeds aanwezige gegevens (m.n. de schriftelijke en/of telefonische meldingsgegevens) en legt hij een medisch dossier aan.
  2. Verricht de medisch adviseur dossieronderzoek.
    Hierbij richt hij zich onder andere op:
    • De voorgeschiedenis (medisch;
    • De verzuimhistorie;
    • De aard en ernst van de (claim)klachte;
    • De (te) verrichte(n) diagnostiek en de uitkomsten daarvan;
    • De (differentiaal) diagnose / diagnostische overweginge;
    • De begeleiding en medische behandeling;
    • Het herstelgedrag;
    • De eigen visie van verzekerde ten aanzien van belemmeringen, herstel, werkhervatting;
    • Het verzekeringstechnisch kader;
    • Psychosociale factoren.
  3. Bepaalt de medisch adviseur of voor het beantwoorden van de vraagstelling:
    1. Het opvragen van nadere gegevens bij de curatieve sector noodzakelijk is. Hij vraagt deze gegevens op met een adequate machtiging.
    2. Aanvullend medisch onderzoek noodzakelijk is en door wie dit kan worden verricht. Dit kan variëren van een (telefonisch) gesprek tussen verzekerde en de medisch adviseur, tot een onderzoek door een controlerend arts, een verzekeringsgeneeskundig onderzoek of een medisch specialistisch expertiseonderzoek.
  4. Overlegt de medisch adviseur zo nodig met derden. Denk hierbij aan schadebehandelaar, arbeidsdeskundige en curatieve sector. Hiervan vindt adequate verslaglegging plaats.

IV Beantwoording vraagstelling

Het medisch advies behelst in beginsel de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling.
Daartoe analyseert en weegt de medisch adviseur alle (verzamelde) onderzoeksgegevens, bedoeld onder punt III 1 t/m 4.

De conclusies en stellingname van de medisch adviseur moeten voldoende steun vinden in feiten, omstandigheden en bevindingen. Deze onderbouwing dient door de medisch adviseur op consistente en inzichtelijke wijze te worden weergegeven.

De medisch adviseur stelt zich terughoudend op ten aanzien van vragen en zaken die buiten zijn directe professionele deskundigheid vallen.
Ook onthoudt hij zich van uitspraken over medische aangelegenheden, die in het kader van de actuele adviesaanvraag niet relevant (blijken te) zijn.

Desk02 theme